Цифрова епідемія: статистику COVID-19 правильно не рахує майже жодна країна

Економіка
Налаштування
  • Дуже маленький Маленький Стандартний Збільшений Великий
  • Стандартний Helvetica Segoe Georgia Times

Щоб успішно контролювати пандемію, потрібні насамперед виважені статистичні системи розрахунків

Останнім часом у світі все більшого поширення набуває підхід до прийняття рішень органами державного управління, який отримав назву “Evidence-based policy” — політика, що базується на доказах. Його протиставляють іншому підходу — Evidence-free policy, політиці, що є вільною від доказів.

Остання теж іноді може бути ефективною, якщо вона ґрунтується на думках авторитетних фахівців, традиціях, хороших практиках тощо. Але вона не працює у ситуаціях, коли уряди стикаються з новими викликами, коли немає експертів, глибоко обізнаних у проблематиці, традицій та практик вирішення нових проблем. На жаль, реакція багатьох країн на пандемію COVID-19 є найгіршим варіантом такої політики, який можна охарактеризувати як Emotion-based policy — політика, що базується на емоціях.

Реалізація політик, що базуються на доказах, потребує наявності достовірної та надійної інформації з проблематики прийняття рішень. Стосовно COVID-19 на початковому етапі таких даних майже не було. Але поступово почали з’являтись результати досліджень, які можуть істотно змінити прогнози розвитку пандемії та її наслідків за різних сценаріїв та різних стратегій запобігання поширенню пандемії.

Точка зору

Зараз основними показниками, якими оперують як ЗМІ, так і органи влади при прийнятті рішень щодо запобігання поширенню COVID-19, є загальні показники захворюваності, летальних і важких випадків, а також показники, що розраховують на їхній основі. Первинні дані по різних країнах постійно оновлюються на глобальному ресурсі Worldometers. Втім, ці показники мають важливі особливості, які роблять їх не дуже придатними для прийняття рішень.

Наприклад, показник Total cases зазвичай інтерпретують як загальну кількість інфікованих, що є помилкою. Насправді це загальна кількість випадків, підтверджених тестуванням, яка завжди є меншою, ніж справжня кількість інфікованих. Політика багатьох країн передбачає, що тестування проводиться лише у важких або симптоматичних випадках. Це залишає поза межами статистики невідому велику кількість осіб зі слабовираженою або відсутньою симптоматикою.

Якщо виходити з оцінок іншої моделі підрахунків, що пропонує ресурс Epidemicforecasting, то справжня кількість інфікованих в 35 країнах з найвищим рівнем зареєстрованих випадків залежно від політики тестування може бути в 2-50 разів вищою за дані офіційної статистики.

Для України цей показник станом на 2 квітня був дещо вищим за 24. На графіку нижче можна побачити розраховані на основі цієї моделі оцінки кількості інфікованих осіб станом на 12 квітня у відсотках до загальної чисельності населення деяких країн. Для України така оцінка складає 0,15% замість 0,006% за офіційною статистикою.

График1

Оцінка частки інфікованих осіб до загальної чисельності населення у США, Іспанії, Італії, Франції, Німеччини, КНР, Великої Британії, Ірану, Туреччини та Бельгії

 

Коректність результатів розрахунків за різними моделями сильно залежить від справедливості їхніх припущень. Тому наведені дані варто розглядати як верхню межу загальної захворюваності. За нижню межу, яка є приблизно на порядок меншою, можна взяти дані Worldometers. Справжні значення загальної захворюваності перебувають десь між цими межами, але невідомо, де саме. Втім, з огляду на інші доступні дані можна припустити, що вони є ближчими до верхніх оцінок.

Лавра та лайнер

Достовірніші оцінки можна отримати, якщо тестувати репрезентативні вибірки населення незалежно від наявності симптоматики і контактів з хворими. Але з огляду на те, що в більшості країн загальний рівень захворюваності наразі, за всіма оцінками, не перевищує 1%, для отримання надійних результатів обсяги таких вибірок мають бути занадто великими (принаймні, декілька десятків тисяч осіб).

Можливий інший підхід — повне тестування всіх громадян у кластерах захворювань. Втім, більшість країн вважає, що наразі такі дослідження не є пріоритетними. З одного боку, через те, що багатьом з них не вистачає ресурсів на тестування навіть симптоматичних випадків і контактних осіб. З іншого — деякі країни вважають, що тестування не є особливо важливим в умовах, коли немає специфічних ліків проти конкретної хвороби і доводиться застосовувати симптоматичне лікування, яке не залежить від конкретного діагнозу.

Больница4

Такий підхід здається помилковим, оскільки достовірна інформація про кількість інфікованих є важливою для прийняття обґрунтованих стратегій запобігання поширенню пандемії, скорочення загальної смертності, мінімізації негативних соціальних та економічних наслідків. Без таких даних ми не можемо прогнозувати, як буде змінюватися захворюваність з часом, якою буде максимальна кількість осіб, що потребуватимуть інтенсивної терапії, тощо.

Але поки залишається лише констатувати, що справжня кількість інфікованих невідома, але значно більша за офіційні показники. Це необхідно враховувати при побудові прогнозів розвитку пандемії і прийнятті рішень, що базуються на цих прогнозах. Тим більше що такі рішення впливатимуть на рівень смертності не лише від COVID-19, а й з інших причин та матимуть серйозні соціальні та економічні наслідки.

Diamond Princess in Hobart

Вже є декілька випадків, коли була чи є можливість провести достатньо детальне обстеження в окремих кластерах захворювання. Найвідомішою є ситуація на круїзному лайнері Diamond Princess, де за період з 20 січня до 26 лютого інфікованими виявилися 712 пасажирів та членів екіпажу з 3711 (19,2%).

Частка безсимптомних випадків серед осіб з позитивними результатами тестування була близькою до 50%. Важливо, що середній вік присутніх на лайнері становив 62 роки. З огляду на те що, за даними багатьох досліджень, частка важких і летальних випадків в інфікованих осіб істотно збільшується з віком, є підстави вважати, що у статистиці по країнах частка неврахованих безсимптомних випадків є значно більшою. Останнім часом з’явилися ще декілька прикладів, які можуть розглядатися як модельні і можуть бути досліджені. Зокрема, це спалахи захворюваності в Києво-Печерській лаврі та на американському авіаносці "Теодор Рузвельт".

Корекція по супутниках

Показники кількості летальних і важких випадків загалом є достовірнішими за дані про загальну захворюваність, але і тут є важливі нюанси. По-перше, більшість країн в офіційній статистиці наводять показник Case related deaths. Він відображає не кількість летальних випадків, зумовлених COVID-19, а кількість летальних випадків в осіб, які мали позитивні результати тестів на COVID-19.

Особливістю COVID-19 є те, що інфекція може істотно погіршувати стан здоров’я осіб, які мають інші важкі захворювання, зокрема серцево-судинної системи і легенів, онкологічні, діабет та ще деякі. За даними різних країн, частка померлих, які враховані у статистиці Case related deaths і мали хоча б одне важке супутнє захворювання, становить 80-98%. Наприклад, в Італії 96,7% померлих пацієнтів мали, принаймні, одне важке супутнє захворювання, а 61,5% — три та більше важких захворювань.

Тому є підстави вважати, що в частині випадків смертності, причиною яких вважається COVID-19, насправді COVID-19 є супутнім захворюванням, а смерть пацієнтів зумовлена іншими причинами. Надійних оцінок цієї частки наразі немає по жодній країні.

По-друге, є припущення, що через неповноту тестування не всі летальні випадки, зумовлені COVID-19, потрапляють до офіційної статистики. Втім, ці незареєстровані випадки потребують спеціального дослідження, оскільки можуть бути спричинені не лише коронавірусною інфекцією, а й зростанням загальної смертності через стреси, ускладнення доступу до медичної допомоги та погіршення рівня життя в умовах поширення пандемії та карантинних обмежень.

карта

Карта поширення коронавірусу (COVID-19). Дані Google

 

Аналогічною є ситуація з даними по важких випадках. Ще більше невизначеності статистиці смертності додає прийняте 14 квітня Департаментом здоров’я міста Нью-Йорк положення про те, щоб зараховувати до цих даних летальні випадки з діагнозом “COVID або еквівалент”, до яких можуть потрапляти померлі від ускладнень грипу та ОРВІ.

Відповідно до офіційної статистики до початку спалаху пандемії коронавірусної інфекції у США щотижнева кількість осіб, які вмирали від запалення легень, становила близько 3500 осіб, а кількість летальних випадків від грипу — 450-500 осіб. Тобто за останній місяць показники смертності від непов’язаного з COVID-19 запалення легень та грипу можуть становити (без урахування сезонності), відповідно, близько 60% та 8% від зареєстрованих за попередньою методологією летальних випадків, зумовлених COVID-19.

Заслуговують на увагу випадки смертності у будинках літніх людей та інших подібних закладах. Станом на 6 квітня у Франції з 8911 померлих 2417 були мешканцями будинків для літніх людей. За даними Південної Кореї, 25% померлих там від COVID-19 мали супутній діагноз “mental illness” (психічне захворювання.Ред.), що дає підстави припускати, що значна їх частина була пацієнтами відповідних медичних закладів. Є закономірне запитання, чи отримували ці особи хоча б якусь медичну допомогу і як враховувати їх у загальній статистиці.

Від Ісландії до Італії

Показник смертності, який зазвичай наводять ЗМІ і який уряди багатьох країн використовують для прийняття рішень, отримують шляхом ділення кількості летальних випадків на кількість зареєстрованих хворих або шляхом ділення кількості летальних випадків на суму летальних випадків і кількості пацієнтів, що одужали. Це, відповідно, нижня та верхня оцінки показника Case fatality rate (CFR).

Для країн, де кількість активних випадків захворювання на COVID-19 становить незначний відсоток від загальної кількості зареєстрованих випадків, ці оцінки CFR є близькими одна до одної. Так, для Китаю, де кількість активних випадків на 14 квітня становить 1,4% від загальної кількості, вони дорівнюють, відповідно, 4,06% та 4,12%. Тоді як для США, де кількість активних випадків дорівнює 89,7%, вони становлять, відповідно, 4% та 39%. Обидві оцінки істотно різняться по різних країнах через відмінності політики тестування та різні стадії розвитку.

Зокрема, для Ісландії, де проводиться одне з наймасовіших тестувань, вони становлять 0,47% та 0,85%, а для Італії, де діагностують лише важкі випадки, — 12,8% та 36,6%. Тому CFR можна застосовувати для оцінювання розвитку пандемії у конкретній країні за умови відсутності змін у політиці тестування або для порівняння країн з однаковими політиками тестування. Але вони не придатні для прийняття рішень, що базуються на оцінках справжньої частки летальних і важких випадків.

больница2

Справжню частку летальних випадків характеризує показник Infection fatality rate (IFR), який є відношенням кількості летальних випадків до дійсної кількості інфікованих осіб. Через зазначені вище особливості вихідних даних цей показник не може бути розрахований за даними офіційної статистики. Зараз використовують три способи його оцінювання: за моделями динаміки, за залежністю показника CFR від показників тестування та за вибірковими дослідженнями. В усіх випадках останні оцінки свідчать, що IFR є значно меншим за первинні оцінки січня-лютого (кілька відсотків) і не перевищує кількох десятих відсотка. За деякими дослідженнями, IFR може бути навіть меншим за 0,1%.

Як політика тестування впливає на статистику летальних випадків? По-перше широке охоплення тестуванням дає змогу зменшити кількість важких і летальних випадків через вчасне виявлення хворих і ранній початок лікування. По-друге, така політика надає змогу виявляти легкі і безсиптомні випадки, з якими хворі зазвичай не звертаються до лікарів. А відтак збільшується загальна кількість зареєстрованих випадків захворювання.

Тому можна очікувати зменшення показника CFR при більш широкому охопленні населення тестуванням. Втім, загальна кількість тестів чи кількість тестів на 1 млн. мешканців не є хорошими показниками, оскільки вони мають збільшуватися із зростанням кількості хворих незалежно від політики тестування.

Політику тестування краще характеризують частка негативних результатів та відношення кількості тестів до кількості виявлених хворих. Низькі значення цих показників означають, що тестують лише підозрілі випадки, коли імовірність отримання позитивного результату є високою. Високі значення свідчать про більш широке охоплення населення тестуванням незалежно від наявності симптомів. Це дає можливість отримати більш достовірні оцінки показника смертності. 

На графіку нижче показано взаємозв’язок між відношенням кількості тестів до кількості виявлених хворих та показником CFR. Сині точки — 154 країни світу. 

 

График новый111

Взаємозв’язок частки негативних результатів тестування і показника CFR

 

В країнах, де відношення кількості тестів до кількості виявлених хворих є найвищим, CFR істотно нижчий за середньосвітове значення (6,2% станом на 14 квітня). Виключенням є Венесуела (крайня праворуч), де при найвищому значенні відношення кількості тестів до кількості виявлених хворих CFR становить 4,8%. Така особливість може бути зумовлена тим, що у Венесуелі на сьогодні, імовірно, переважають випадки зовнішнього зараження, загальна кількість яких (189) є відносно невеликою.

Висока частка негативних результатів свідчить про те, що тестування проводять не лише для симптоматичних випадків, а охоплюють значно ширше коло осіб. Як видно, у країнах, де цей показник є найвищим, CFR істотно нижчий за середньосвітове значення (6,2% станом на 14 квітня). Виключенням є Венесуела, де за найвищої частки негативних результатів CFR становить 4,8%. Така особливість може бути зумовлена тим, що у Венесуелі наразі, ймовірно, переважають випадки зовнішнього зараження, загальна кількість яких (189) є відносно невеликою.

Смерть не вибирає

Останнім часом з’являється все більше даних по різних країнах (Італія, Іспанія, Нідерланди, США) про те, що в регіонах найбільшої захворюваності спостерігається істотне підвищення смертності з різних причин порівняно із середньорічними показниками. При цьому смертність від COVID-19 є зіставною чи навіть меншою за додаткову смертність з “інших причин”.

Ці інші причини можуть бути як недіагностованими випадками COVID-19, так і (що більш імовірно) показниками зростання загальної смертності через стреси, погіршення доступу до медичної допомоги й рівня життя та інші фактори. При прийнятті рішень щодо запобігання розвитку пандемії цю додаткову смертність слід враховувати нарівні зі смертністю від COVID-19.

Больница3

Є багато даних про вплив умов життя на загальну захворюваність і смертність, зокрема, від серцево-судинних та деяких інших хвороб. Тому можна припустити, що як сама пандемія, так і окремі заходи (локдаун, жорсткий карантин), спрямовані на запобігання поширенню COVID-19, можуть підвищувати смертність з “інших причин”. Тому треба розробляти стратегію, яка дозволить мінімізувати загальну смертність. Але для цього треба мати достовірні дані щодо смертності від усіх причин, принаймні, за декілька років. На жаль, центр медичної статистики МОЗ України таких даних не надає.

Підсумовуючи. Зараз ми не маємо достовірних даних щодо основних показників захворюваності та смертності від коронавірусної інфекції. Це істотно ускладнює прийняття обґрунтованих стратегії і тактики запобігання поширенню пандемії. Ціна цих рішень та їхні можливі соціальні та економічні наслідки є дуже високими. Тому збирання достовірних даних, їх якісний аналіз мають бути важливими складниками будь-якої стратегії.

Володимир Бахрушин, професор, доктор фізико-математичних наук

Бахрушин1